일요주간 - 의료사고 충격실태...12세 김성은양의 안타까운 죽음

▲ 좌측부터)김황수씨, 박연실씨, 집회 참가자

[일요주간=탐사보도국 이호준 기자] ‘교통사고’ 사망자 6,830명, ‘산업재해’ 사망자 2,089명, ‘의료사고’ 사망자 약 4만 명, 이는 국민건강보험공단이 매 년 발간하는 ‘건강보험통계연보’ 자료를 2010년 기준해 모 대학 교수팀이 분석(2012. 05.24)한 결과다. 단순 비교를 해 봐도 한 해 의사의 과실로 사망 한 ‘의료사고’ 피해자가 ‘교통사고’ 보다 5.7배, ‘산업재해’ 보다 18.7배나 더 많음을 알 수 있다.

의료사고 피해자들은 “의료 전문가 집단의 과실유무를 비전문가인 의료 피해 당사자들이 입증해야 하는 현 법체계는 의사의 의료 과실로 가족을 잃은 2차, 3차 의료피해자들에겐 폭력과도 같은 것”이라며 이구동성 주장하고 있다. 이에 <일요주간>은 현재 SNS를 통해 일파만파 되고 있는 ‘의료사고’를 취재 해 봤다.

의료사고 없는 세상

지난 6일 오후 3시 ‘진주 경상대학교병원’ 정문 앞 인도에서는 군중들이 모여 피켓 시위를 하고 있었다. 이들은 SNS 상에서 의료 사고의 문제성을 공유 해 왔던 ‘경상대학교병원 의료사고 피해자 모임’ 단체의 회원들로 “의료사고 없는 세상을 만들기 위한 촛불집회를 하기위해 가까이는 부산, 대구에서 멀리는 대전, 서울, 등지에서 왔다”고 밝혔다.

6시 30분, 50여 명의 피켓을 든 ‘경상대학교병원 의료사고 피해자 모임’ 단체 회원들이 경상대학교병원 정문 양 옆 인도와 도로 건너 인도에 도열을 한 가운데 김황수(53세. 교사)씨의 108 타종으로 고 김성은 양(당시 12. 초등5년)의 3주기 추모를 비롯해 의료사고로 인해 사망 한 모든 영혼들과 최근 진주 경상대학교병원에서 사망 한 ‘산모와 세쌍둥이’의 영혼들을 추모하는 추모제를 1시간 정도 진행 했다.

김황수씨는 지난 2011년 6월 4일 경상대학교 병원에서 사망 한 고 김성은양의 아버지다. 그리고 7시 30분, 경찰의 보호 아래 진주 시내 차 없는 거리까지 촛불 행진을 했으며, 이후 합천군 가회면으로 이동해 ‘자연치유쉼터’ 개소식과 의료사고 사망자 및 세월호 희생자들의 영혼을 추모하는 음악회를 진행 했다. 이날 개소식을 한 ‘자연치유쉼터’는 고 김성은(당시 12. 초등5년)양의 부모(김황수, 박연실)가 의료 사고와 그로 인한 2, 3차 피해자들과 함께 하고자 합천군 가회면에 설립 한 비영리 단체이다.

이날 촛불집회 도중 경과를 설명하기 위해 나섰던 고 김성은양의 어머니 박연실(51. 교사)씨는 “진주 경상대학교 병원은 2011년 4월 4일 응급실에 내원 한 내 딸 성은이를 동공이 풀리는 혼수상태에 빠트려 중환자실로 옮기더니 심장을 30분씩이나 정지하게 해 뇌사 상태에 만들어 놓았다.

그리고 2번씩이나 인공호흡기가 고장을 일으키는 동안 또 다시 심장이 정지시키는 어처구니 없는 사태를 일으키더니 결국 2달 만에 인공호흡기로 피를 토하며 사망하게 했다”며 “이는 병원 진료기록이 말해주는 사실임에도 진주 경상대학교병원은 처음부터 거짓과 변명으로 일관 해 왔고 검찰과 경찰은 사실상 수사를 포기 한 채 의사들의 권익 대변 단체에 불과 한 대한의사협회의 감정결과에 따라 ‘불기소 의견’으로 결론 내려 실의에 빠져 있는 우리 가족들을 더욱 더 고통스럽게 하고 있다”고 울분을 토했다.

그러면서 “이것은 여성을 대통령으로 선출한 민주주의 법치국가 대한민국의 믿고 싶지 않은 현실이다“고 했다.

‘경상대학교병원 의료사고 피해자 모임’ 단체가 결성 되어 의료사고 없는 세상 만들기 행동에 나서게 된 동기에는 12세에 사망 한 김성은양의 안타까운 죽음이 있었다.

▲ 병원의무기록 분석 감정 문건, 기소의견 문건

지난 2011년 6월 4일 진주 경상대학교 병원에서 사망 한 김성은양은 ‘특발성 폐동맥 고혈압’이란 병을 앓고 있었다. ‘특발성 폐동맥 고혈압’은 인구 100만 명당 30~50명 정도가 발병 하는 희귀 난치성 질환으로, 김성은 양은 지난 2007년 2월 28일(당시 8세) 양산부산대학교병원에서 ‘원발성폐동맥고혈압’ 판정을 받았다.

하지만 병원 치료를 받아왔던 덕분으로 조심스러웠지만, 생활에는 별 문제가 없었다. 그런데 문제는 지난 2011년 4월 4일 평소와 별 차이 없는 나드리 길에서 발생 했다. 통영에서 합천 집으로 돌아오는 차 안에서 호흡 곤란 증세가 발병 했던 것이다. 때 마침 휴대용 응급 치료제 인 ‘벤타비스’까지 떨어진 상태였다. ‘벤타비스’는 속효성 폐혈관 확장제로 환자들이 휴대하고 다니면서 호흡곤란이 느껴질 때 사용법에 따라 흡입 하는 휴대용 약제이다.

아버지 김황수씨는 지체 없이 119구급대를 호출 했다. 지난 2008년 5월 산소포화도가 26%까지 떨어져 부산 좋은 강안병원에서 고농도 산소 공급을 받아 회복 했던 경험이 있었고, 산소포화도가 70%대로 떨어졌었던 지난 2010년 7월에는 양산부산대학교병원 응급실을 찾아가 고농도 산소 공급만으로 회복, 당일 퇴원 했던 경험이 있었기 때문에 큰 걱정은 없었다.

이를 증명이라도 하듯 진주 경상대학교병원으로 구급차를 타고 가면서 구급대원이 응급처지로 투여한 산소로 인해 76%였던 김성은양의 산소포화도가 92% 까지 회복 하여 아버지인 김황수씨와 정상적인 대화를 나눌 정도였다. 그리고 이런 모든 상황들은 응급처치를 담당 했던 응급대원을 통해 면밀하게 진주 경상대학병원 응급실에 보고되었다. 당시 119 구급대원의 산소 투여로 김성은양의 상태가 개선되고 있었지만, 호흡곤란이 완전히 진정된 상태는 아니었기 때문에 응급실에 도착하자마자 고농도 산소 치료를 받아야 했기 때문이었다.

그런데 김성은양은 진주 경상대학교병원 응급실로 들어 간지 1시간 만에 중환자실로 옮겨졌고, 병원은 10시간 만에 ‘뇌기능 상실’이란 판정을 내렸으며, 2달 후 인 2011년 6월 4일 아침 피를 역류하는 인공호흡기를 제거하여 사망에 이르게 되었다.

경상대학교병원에서
대체 무슨 일이?

1. 사라진 10분

‘일요주간’ 단독으로 입수한 ‘의료소비자시민연대’가 분석 감정 한 문건의 2011년 4월 4일 진주경상대학교 병원 응급실 53분 (20:30 ~ 21:23)간의 간호기록을 살펴보면, 20:30분 산소마스크 10L/min 유지하면서 응급실에 내원 했던 김성은양은 명료한 의식 상태에서 호흡 곤란을 호소했다. 이에 병원 측은 20:35분 6.5Fr 기관내관 삽입을 시도 했지만, 삽관 실패하여 20:37분 5Fr 재 삽입 성공했고, 20:40분 ABGA(동맥혈가스검사)를 해 pH6.88- pCO2 77 -pO2 14라는 측정 결과가 나왔다. 그리고 20:57분 혈압 측정이 되지 않고 21:19분 심장 박동 수가 30회로 측정되어 21:23분 까지 심장마사지 시행, 21:26분 김양을 중환자실로 옮긴 것으로 기재 되어 있다.

그런데 ‘일요주간’이 취재 한 당시 119구급활동 일지에 의하면 19:22분 신고 접수, 19:36분 현장 도착, 병원으로 이송 중인 19:37분 환아(김성은양)의 산소포화도가 76% 19:55분 87%, 20:19분 92%까지 회복되어 20:21분에 진주경상대학교 병원 응급실에 도착했던 것으로 기록 되어 있다. 그러니까, 고 김성은(당시 12. 초등5년)양은 산소포화도가 92%까지 개선, 회복 되어 병원 간호 기록(20:30분)보다 9 ~10여분 정도 빨리 도착 했었던 것이다.

그리고 병원간호 기록에서 사라진 9 ~10분의 진실 또한 ‘일요주간’ 취재결과 드러났는데, 아버지 김황수씨의 환자 방치에 대한 항의와 산소 공급을 요구에 병원 측은 응급실 산소를 공급 해 주지 않았고, 이에 김씨는 평소 딸의 위급상황에 대비해 차 안에 휴대하고 다녔던 가정용 산소발생기를 직접 응급실로 가져 와 가동, 심혈관 마사지를 했으며 김성은(당시 12. 초등5년)양이 응급실 바닥에 소변을 보는 등의 소란이 있었다.

병원은 위 사실에 대해 답변서를 통해 K(당시 응급실 의사)씨는 응급실에서 “환아(김성은양)를 본 적이 없다”고 진술을 한 반면, L(소아과 레지던트)씨는 “당시 환아가 가정용 산소발생기를 착용하고 있었다”고 상반 된 진술을 했다.

2, 과연 올바른 처치였나?

종합 해 보면 응급실에 도착하여 방치 된 9~10분 동안 김성은(당시 12. 초등5년)양의 병증 상태가 악화 되고 있었던 것으로 추측 할 수 있는데, 이를 증명이라도 하듯 병원 응급실 도착 (20:19분, 구급일지기록)전 92%까지 회복했었던 산소포화도가 응급실 도착 후 20:57분(병원간호기록)까지 측정되지 않았다.

병원 간호기록으로 27분, 구급일지시간으로 37분이란 시간 동안 한 시가 급해 응급실에 내원 한 환자가 의사로부터 적절치 못한 치료로 인해 방치 아닌 방치를 받았던 것이 아닌가 하는 논란을 일으키고 있는 부분이다.

하지만 경상대학교병원 측은 환아(김성은양)를 이송 중 이었던 119 구급대과의 통화에서 밝혔던 내용(벤타비스를 사용하지 않고 비아그라와 일산화탄소흡입치료를 한다)대로 치료를 하지 않았고, 응급실 도착 9~10분 정도가 지난 후 소아 청소년과 레지던트 정씨가 ‘기관 내 삽관’을 위해 미다졸람(2mg)을 정맥주사(20:32분)한 후 20:35분 최초의 ‘기관내 삽관’이 실패하자 미다졸람(2mg)과 케타민을 재 투여, 20:37분 앰부백(Ambu-Bag)을 하면서 재 ‘기관내삽관’을 했다.

앰부백(Ambu-Bag)은 자가 호흡이 불가한 위급환자에게 펌핑(pumpping)으로 산소를 강제 공급하는 휴대용 ‘산소공급 장비’이다.

그러나 일요주간 취재결과 ‘기관내삽관’을 시술하기 위한 ABGA(동맥혈가스검사)도 실시하지 않았던 것으로 드러났고, 재 ‘기관내삽관’을 시술 할 때 병행 했었던 ‘앰부백’(Ambu-Bag)은 산소 줄이 빠져 있는 상태에서 의식이 명료한 환아의 거부 의사에도 불구하고 강행 했던 것으로 드러났다.

특히 ‘미다졸람’은 최초 ‘기관삽관’ 실패로 재 시술 하는 5분 동안 과다하게 투여 되었던 것으로 드러났다.
그렇게 ‘기관삽관’을 마친 병원은 20:57분 까지 산소포화도가 측정되지 안차, 21:04분 경 부터 내관으로 ‘앰부백’(Ambu-Bag)을 시작, 65- 68% 측정되자, 21:19분~ 23분 까지 심장마사지를 한 후 21:26분경 김양을 응급실에서 중환자실로 옮겼다.

김성은양에게 2회에 거쳐 과다하게 투여 된 것으로 드러난 ‘미다졸람’은 현재도 살인 등에 범죄에 이용되어 많은 사회적 물의를 일으키고 있는 항정신성 수면 마취제로 ‘무호흡’과 ‘호흡정지’ ‘심장근육력약화’ ‘호흡중추기능 저하’ 등의 부작용을 초래 할 수 있어 관리와 보관이 엄격하게 통제 된 약품이며 견해 차이는 있을 수 있지만 ‘급성 호흡부진 환자’에겐 투여가 금기 된 약품이다.

3. 중환자실에서는?

의료진은 중환자실로 옮긴 김성은양에게 폐혈관 확장 치료를 위한 ‘NO Ventilator’를 최초 사용하여 환자의 상태가 호전 되자 손을 결박하고 근육무력제와 수면제를 주입 하는 수면치료를 진행 했다. 그리고 4월 5일 수면 치료 중인 김성은양의 기관 내 삽관이 빠져 재 삽관하는 13여분 동안 심정지가 왔으며 30분여의 심폐소생술을 시행 했다.

이후에도 두 번의 NO(일산화질소) 공급 장비의 습도조절장치가 고장을 일으켰는데, 4월 16일에는 의료진들이 산소 공급을 중단해 7분여 동안 김성은양의 심장이 정지 했으며, 결국 6월 4일 아침 피를 토하는 환자의 인공호흡기를 제거, 김성은양이 사망하게 되었다.

4. 의학적 분석 감정 결과

이에 대해 ‘의료소비자시민연대’ 솔로몬분석센터는 “2011년 4월 4일 호흡곤란이 발생한 원인은 외부활동이 길어지면서 휴대하였던 벤타비스를 다 사용하여 발생한 것으로 여겨지는 바, 환아가 4월 4일 응급실을 내원한 20:30경에 필요한 치료는 적절한 산소 공급과 안정 이었으며, 벤타비스가 없는 경상대학교병원에서 계획하였던 혈관확장제인 비아그라투여와 일산화질소 흡입치료였음”을 밝혔으며 “ 응급실에 내원 한 환아에게 ‘기관내 삽관’ 적응증에 해당되지도 않는데도 불구하고 무리하게 기관내 삽관을 시행하고 실패하는 과정에서 산소공급이 원활하지 않아 심정지가 발생됐으며 혈관확장제인 비아그라 투여도 4월 5일 12:00경으로 늦게 투입 되었다”고 의학적 분석 감정한 결과를 밝혔다.

그리고 “무엇보다도 의료진의 관리소홀로 4월 5일 ‘기관내 삽관’이 빠지게 되면서 13분 동안 산소공급이 되지 않아 환아는 이후 뇌 손상이 발생 되었다고 볼 수 있는 동공확대, 고정, 등의 의식변화가 나타나므로 이는 환아의 상태를 결정적으로 악화시킨 부분으로 여겨진다”며 “이후 두 차례의 일산화질소 흡입 치료 상의 문제로 인해 뇌손상을 받은 환아는 폐, 감염, 장기손상으로 진행되면서 결국 다 장기부전으로 사망에 이르게 된 것이다”라는 의학적 분석 감정결과를 내 놓았다.

진료기록을 검토한 서울북부***병원장 M씨 또한 “폐동맥고혈압 환자에 대한 응급 조치의 핵심은 '고농도 산소 공급'과 '속효성 폐혈관 확장제 투여'이며 경찰은 이 두 가지 응급조치가 잘 이루어졌는지에 대해 확인하여 병원 측의 과실 여부를 판단해야 한다”며 “대학병원에 벤타비스가 준비되어 있지 않다는 것은 이해하기 어려운 일로 병원 '의약품 리스트 중에 폐혈관 확장제 약물 전체 리스트'를 병원 측에 요청하여 당시 구비된 약물에 대해서도 경찰은 수사를 해야 한다”고 했다.

그리고 “호흡 곤란 환자를 응급실에 10분 가까운 시간 동안을 방치한 것은 이해할 수 없는 일로, 즉시 산소 공급을 하지 않은 것은 폐동맥고혈압 환자의 상태를 악화시킨 최초의 원인이다”며 “자가 호흡(셀프)이 있는 환아에게 ‘앰부백’(Ambu-Bag)을 한 것은 매우 안타까운 처치로, 산소 처치는 일반적으로 '코줄-마스크-앰부배깅-기관삽관' 순으로 시도할 수 있는데, 자가 호흡이 가능 한 환아에게 O2 Bottle과의 연결 상태가 빠진 상태에서 시행 한 ‘앰부백’(Ambu-Bag)은 의료진의 명백한 과실이다”는 의학적 소견을 밝혔다.

병원 측의 ‘기관 내 삽관’에 대해서는 “보통의 경우 기관 삽관을 위해 동맥혈가스검사를 시행하는데, 부득이 동맥혈가스검사를 하지 않았다면 산소포화도 상태에 따라 ‘기관내 삽관’ 여부를 결정 할 수 있기 때문에 당시 산소포화도 상태가 어떻게 진행되었는지에 대한 기록을 확인하여 위험성이 있는 기관내삽관이 불가피하게 선택되었는지 아니면 다른 방법으로 충분히 위기 상황을 구제할 수 있었음에도 불구하고 위급한 환자에 대해 안이하게 대처하였는지에 대해 따져봐야 한다”고 의학적 소견과 의문을 밝혔다.

중환자실에서 ‘기관내 삽관’이 이탈 대해서는 “이탈 후 재 삽관까지 13분이 소요되었다는 것은 쉽게 말해서 수면치료 중 인 호흡부전 환자가 13분 동안 호흡을 못 했다는 것인데, 이것은 뇌사의 결정적 원인이 될 수 있으며, 이후 NO(일산화질소)공급 장비가 2번이나 고장을 일으켜 환자를 재차 심정지 상태에 빠트렸다면 병원이 어떤 식으로 설명해도 관리 소홀로 인한 명백한 의료사고다”는 의학적 견해를 밝혔다.

그리고 위의 인터뷰 내용을 뒷받침 하듯 수면치료 중 이었던 김성은양의 ‘기관내 삽관’ 이탈 사고가 발생한 후 진주 경상대학교 병원 소아 청소년과 담당 교수와 중환자실 레지던트가 부모 면담 자리에서 환자인 김성은양이 ‘준 뇌사 상태’임을 언급 했고, 의료진 또한 “뇌사 상태이고, 모든 능력이 약화되어 패혈증과 다발성 장기부전 등으로 사망에 이르게 될 것”이라는 소견을 밝혔던 것으로 ‘일요주간’ 취재결과 드러났다.

“내 딸 성은이에 죽음,
진실을 밝혀야 한다.”

김황수씨와 박연실씨는 딸 김성은양의 죽음에 대해 지난 2012년 8월 진주 경상대학교 병원 의료진 7명을 고소했다. ‘의료소비자시민연대’의 병원의무기록 분석 감정 결과도 함께 첨부했다. 그리고 사건을 맡았던 진주 경찰서는 ‘기소 의견’으로 창원지방 검찰청 진주지청에 사건을 송치했다.

하지만 창원지방 검찰청 진주지청은 “기록감정 필요성이 있다”는 이유를 들어 재수사를 지시했고, 재수사 명령을 받은 진주 경찰서는 대한의사협회에 감정을 의뢰, 지난 2013년 11월 18일 ‘불기소 의견’으로 사건을 창원지방 검찰청 진주지청에 재송치 했다.

검사의 지위에 따라 병원의무기록 감정 단체가 ‘의료소비자시민연대’에서 ‘대한의사협회’로 바뀌자 경찰의 ‘기소 의견’이 ‘불기소 의견’으로 뒤집어 진 것이다.

이에 대해 진주 경상대학교 병원 측은 “경찰수사를 마쳤으며 결과를 기다리고 있다”고 밝힌 바 있다. 그리고 창원지방 검찰청 진주지청 한 관계자는 “오래 된 사건이고 현재 수사 중인 사건이라 뭐라 말할 수 없다”며 “어느 누구든 억울함 없이 최선을 다해 수사 할 것이다”고 밝혔다.

그러나 통영과 광주에서 교사생활을 하고 있는 김황수씨와 아내 박연실씨는 수업이 없는 날이면 진주경찰서와 진주지검, 경상대학교 병원(매주 토요일)을 돌며 딸의 죽음에 대하여 객관적이고 공정한 수사를 요구 하는 1인 시위를 하고 있다.

벌써 1년을 훌쩍 넘겼고, 그런 사연들이 SNS를 통해 알려지면서 ‘경상대학교병원 의료사고 피해자 모임’이 만들어 졌으며, 지난 6일에는 전국 각지에서 찾아 온 50여명의 회원들이 진주경상대학교 정문 앞 인도에 모여 ‘제 1차 의료사고 없는 세상을 위한 촛불집회’를 열었다.

이에 대해 김황수씨는 “의사의 의료 과실을 입증하기 위해 ‘의료소비자시민연대’의 감정 결과를 첨부 했지만 검찰은 이를 무시했고, 재수사 명령을 받은 경찰은 의료사고 수사의 관행대로 대한의사협회에 진료기록 감정을 의뢰, 이를 토대로 불기소의견을 냈다”며 “대한의사협회는 의사권익수호 단체로 지금껏 의사에게 유리한 판정을 내려왔음을 온 국민이 다 아는 사실인데, 경찰과 검찰이 확인되지도 않은 공신력을 운운하며 대한의사협회의 잘못 된 결과를 받아들이라는 것은 공권력의 집행을 방임해 의료살인을 합법화 시켜주는 꼴이다”고 주장했다.

그리고 “의료사고는 무엇보다도 국민의 생명권이 걸려 있는 바 서민정책을 표방하는 현 박근혜 정부는 더 이상 전문 영역으로 치부하며 방치 할 것이 아니라 어려움에 빠진 국민들이 의료독재에 맞서 공정한 수사를 받을 수 있도록 전문성을 갖춘 ‘의료사고 전담수사반’과 국가공인 ‘병원의무기록감정기관’을 설치하여야 한다”고 주장했다.

마지막으로 ‘의료소비자시민연대’사무총장 강태언씨는 “의사들의 이익을 대변하고 있는 단체의 공신력에 대해서는 운운하고 싶지 않다”며 “의료소비자들의 알 권리를 위해 의료소비자시민연대 솔로몬분석센터 팀의 의료 전문가들이 분석 감정 했던 고 김성은 양의 병원의무기록은 공정성과 객관성을 잃지 않기 위한 노력의 산물이다”고 주장했다.

한편 경찰의 기소의견에서 불기소의견으로 뒤 바뀌는데 결정적인 역할을 한 것으로 드러난 대한의사협회의 병원의무기록 감정서는 비공개라는 관례에 따라 입수 할 수 없었으며, 병원의무기록 어디에도 의료진의 ‘기관내 삽관’ 실패 원인에 대한 기술은 없었고, 피해자 김(53. 교사)씨는 병원의무기록(경과기록)이 위조되었음을 주장하고 있어 앞으로의 검찰 수사에 귀추가 주목되고 있다.

[ⓒ 일요주간. 무단전재-재배포 금지]